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问题

医保报销比例算法

释义

法律主观：

    在日常生活中，人都是难免会有生病的时候。如果是一些小病小痛的，一般家庭还是可以承受住的。但是如果一些大病，给到家庭的压力也就不小，如果有医保也就可以报销一部分减轻一定经济压力。
    一、医保报销比例的计算
    1、住院报销
    (1)在职员工
    医疗费用在1300元-3万元(包括3万元)之间的，报销比例为85%；
    医疗费用在3万元-4万元(包括4万元)之间的，报销比例为90%；
    医疗费用在4万元-10万元(包括10万元)之间的，报销比例为95%；
    医疗费用在10万元-30万元(包括30万元)之间的，报销比例为85%，住院报销的起付线为1300元。
    (2)退休人员
    医疗费用在1300元-3万元(包括3万元)之间的，报销比例为91%；
    医疗费用在3万元-4万元(包括4万元)之间的，报销比例为94%；
    医疗费用在4万元-10万元(包括10万元)之间的，报销比例为97%；
    医疗费用在10万元-30万元(包括30万元)之间的，报销比例为90%，住院报销的起付线为1300元。
    2、门诊报销
    (1)在职员工：在社区门诊就医报销比例为90%，在非社区门诊就医报销比例为70%。门诊报销的起付线为1800元，报销的最高限额为2万元。
    (2)退休人员年龄在70岁以下，社区门诊就医报销比例为90%，在非社区门诊就医报销比例为85%；年龄在70岁以上，社区门诊就医报销比例为90%，在非社区门诊就医报销比例为90%，报销的起付线为1300元，报销的限额为2万元。
    二、医保报销的条件
    1、新参保及中断缴费一年以上重新参保的职工依法参加基本医疗保险并连续缴费满6个月(不含补缴年限)的，按规定享受基本医疗保险待遇；2、连续缴费不满6个月的，不享受基本医疗保险待遇；3、中断缴费不满一年的，重新参保缴费后按规定享受待遇；4、中断缴费人员缴费中断期间不享受基本医疗保险待遇。
    三、医保报销的六大规则
    第一条：注意在定点机构就医、买药
    医保是有定点机构的，大家在参保的时候一定要记好自己的定点医院是哪里，只有去定点医院看病、住院才能报销；去了非定点医疗机构的话，治疗费用是没办法报销的，只能自己承担。
    买药也是，医保定点药店才能够刷医保卡买药，不是定点药店也只能自掏腰包。
    第二条：不要私自转院
    有些疾病，在定点医疗机构看不了，要去更好的医院治疗，得先申请转诊，手续齐全的转诊才能报销；如果没申请转诊，还是相当于去了不是自己选择的定点医疗机构，仍然往往无法报销。报销的比例往往也有差距，一般来说去等级越高的医院就医，报销的比例就越低。
    第三条：医保有起付线过线才能报
    而且，医保是有起付线的，只有自己先掏的钱到了那个数量之后，才可以报销。比如说某地规定门诊起付线是1800元，在一年里门诊看病的钱如果累计起来不到1800元，这些钱就都要自己出；而一旦超过了1800元，则开始可以报销了。
    同时，医保也有封顶线，就是说医保最多给你报多少钱，超过的钱也没法报销。
    第四条：有些药物不能报销
    可以用医保报销的药物是特定的，只有在医保目录内的药品才能报销，而对于医保目录外的药物是不能报销的，比如很多进口药、靶向药、专利药。所以用药前跟医生沟通好，如果要省钱就要用目录内的药。
    第五条：一些特殊的附加费不能报销
    最常见的就是住院你包间了，或者要求了特殊的服务，比如专门的医生护士等等，这些是不能报销的，如果真的有特殊需要那就自己掏钱咯。
    第六条：注意报销时限不要超时
    出院的时候一定要持社保卡把各种费用结算好，如果特殊情况不能即时结算，可以在过后拿好单据凭证去医保部门人工报销医疗费。但是这个时候要抓紧了，因为往往是有时间限制的。
    有的地方在年底之前医保部门会进行清算，过了时限就不能报销了。大家千万不要因为大意，忘了报销医疗费用，等到超过了时限只能自己承担这些费用了。希望上文的医保报销比例的计算、医保报销的条件以及医保报销的六大规则的内容会有所帮助。

法律客观：

    《中华人民共和国社会保险法》
    第二十八条
    符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。
    《中华人民共和国社会保险法》
    第二十九条
    参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。
    社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。

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