| 问题 | 护理文书的重要性及法律意义 |
| 释义 | 护理文书的重要性： 1、护理文书是护理人员在护理过程中形成的书面记录。具体说是护理人员对病人的病情观察和实施护理的原始文字记载，记载了病人接受治疗的全过程，体现了病人病情的演变，具有重要的法律意义，对解决医疗事故有不容置疑的举证责任。 2、通过护理记录单既可以直接反应护士的观察能力和专业水平，又是评价护理质量高低的客观依据。 3、它还为护理科研积累资料、是临床教学的良好素材。 护理文书的法律意义 1、字迹不清楚，有涂改。在医疗事件有争议时，存在着举证不力的缺陷与之相关的法律解释是护理人员工作责任心不强、院方文书缺乏真实性等。 2、病情评估欠真实。由于医护人员沟通少，医生和护士的记录出现明显差异，护理记录中对病情描述与医生的病程记录的不一致，抢救措施、用药、死亡时间也会不一致。这是潜在发生医疗事故争议时举证不力的关键法律责任问题。 3、客观数据漏记。如长期医嘱护士执行后有时漏签字，核对时发现后可能由其她护士补记，并且在护理记录中有客观数据记录错误的现象，如转抄长期医嘱或输液卡时，甘露醇150ml写成250ml，重危病人有时未按要求漏记生命体征。这些都明显存在着法律责任的相关性。 4、医嘱开出的时间与护士执行医嘱时间不符。医嘱是护士对病人实施治疗的法律依据，有时医生疏忽将医嘱时间开错，护士忽略核对执行时间；或医生开好医嘱后未及时给于护士执行；签字后手术推迟，护士执行时间与医嘱时间相隔过长。这就潜伏了一个延误抢救与治疗不及时的法律责任。 5、护理措施记录不完整，护理记录重点不突出，或记录针对性不强，内容不连贯未能动态反映病人的病情，治疗和护理效果。在抢救危重病人时因繁忙或疏忽而未能及时记录，就有延误患者抢救和治疗的嫌疑，护理文书记载了对病人治疗、护理及抢救的全部过程，是重要的法律依据。 护理文书的概念：护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。 护理文书的组成：护理文书作为病历的重要组成部分，包括体温单、医嘱单及护理记录单。鉴于各省的具体情况，医嘱单又包含了长期、临时医嘱单或执行单等；护理记录单包括一般护理记录单、危重护理记录单、手术护理记录单及专科护理记录单等。 法律依据 《病历书写基本规范》 第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动 获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 |
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