| 释义 |
法律分析：行政诉讼诉状范本应包括如下：
1、当事人的基本信息。包括原被告的姓名、性别、年龄、民族、职业、工作单位、住所、联系方式、法人或其他组织的姓名、住所和法定代表人；
2、原告诉讼请求及其依据的事实和理由；
3、证据及证据来源和证人姓名及住所；
4、起诉法院名称、起诉年、月、日、起诉人签字或者盖章。
法律依据：《工伤保险条例》
第五十五条 有下列情形之一的，有关单位或者个人可以依法申请行政复议，也可以依法向人民法院提起行政诉讼：
（一）申请工伤认定的职工或者其近亲属、该职工所在单位对工伤认定申请不予受理的决定不服的；
（二）申请工伤认定的职工或者其近亲属、该职工所在单位对工伤认定结论不服的；
（三）用人单位对经办机构确定的单位缴费费率不服的；
（四）签订服务协议的医疗机构、辅助器具配置机构认为经办机构未履行有关协议或者规定的；
（五）工伤职工或者其近亲属对经办机构核定的工伤保险待遇有异议的。
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